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  会社名
（法人の方は
会社名は必須）		 　【例】 コムネット株式会社
  部署名・支店名 　【例】 管理部
！ お名前・ご担当者名 　【例】 小宗　太郎
！ お名前フリガナ 　【例】 コムネ　タロウ　（全角カタカナ）
！ 郵便番号 　【例】 651-0086　（半角数字）
！ 都道府県 　【例】兵庫県
！ ご住所
【例】 神戸市中央区磯上通2-2-21　三宮グランドビル8F 101号室
※マンション・アパート名・部屋番号も必ずご記入下さい。
！ メールアドレス
【例】 cnmart@comnet-network.co.jp
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！ TEL 　【例】 078-232-4077　（半角数字）
  FAX 　【例】 078-232-4033　（半角数字）
！ レーザー機種名 　<< ワット数もお書きください
購入先 　【例】 コムネット株式会社
購入年月日 　【例】 平成17年12月12日（不明な場合は年度のみご記入下さい）
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